Tekst van de publicatie
Burgemeester en wethouders van Veenendaal;
gelezen voorstel 9566 van 21-7-2026,
overwegende dat:
In de Integrale verordening sociaal domein Veenendaal is opgenomen dat het aanvraagformulier Wmo moet worden vastgesteld door het college;
gelet op:
artikel 2.1.9 van de Integrale verordening sociaal domein Veenendaal;
besluiten vast te stellen:
Aanvraagformulier Wmo 2015
Artikel
1
Aanvraagformulier
Het college stelt het aanvraagformulier uit bijlage I vast voor het doen van een aanvraag voor een maatwerkvoorziening op grond van artikel 2.1.9 van de Integrale verordening sociaal domein Veenendaal.
Artikel
2
Inwerkingtreding
Dit besluit treedt in werking op de dag na bekendmaking.
Artikel
3
Citeertitel
Dit besluit wordt aangehaald als: Aanvraagformulier Wmo 2015.
Burgemeester en wethouders van Veenendaal,
Sjoukje Deelstra
secretaris
Gert-Jan Kats
burgemeester
Aanvraagformulier Wmo 2015
[Formulier ook te downloaden onder "Wettechnische informatie"]
Persoonsgegevens cliënt
[naam]
[adres]
[postcode] Veenendaal
[Clientnummer]
Werkproces / [volgnummer]
Aanvraag
U vraagt een voorziening aan bij de gemeente op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015). Kruis aan welke situatie voor u geldt.
☐ Ik vraag de voorziening aan die in het onderzoeksverslag staat onder ‘Conclusie’.
Ga verder onder ‘4. Ondertekening’
☐ Ik vraag een andere voorziening, namelijk: ___________________________________________
Ga verder onder ‘2. Leveringsvorm’
Leveringsvorm
Vul hieronder in hoe u de voorziening wilt krijgen:
☐ van een gecontracteerde zorgaanbieder of leverancier van de gemeente.
Ga verder onder ‘4. Ondertekening’
☐ als persoonsgebonden budget (pgb). Met een pgb koopt u zelf ondersteuning in. U bent dan ook zelf verantwoordelijk voor de administratie en afspraken met de zorgaanbieder of leverancier.
Vraagt u een pgb aan voor een hulpmiddel of woningaanpassing, ga verder onder '3. Bankrekening'.
Vraagt u een pgb aan voor een vorm van begeleiding (zoals individuele begeleiding, dagbesteding, beschermd wonen) of hulp bij het huishouden, ga verder onder ‘4. Ondertekening’.
☐ als financiële tegemoetkoming voor een sportvoorziening of verhuizing.
Ga verder onder ‘3. Bankrekening’
Bankrekeningnummer
Vraagt u een pgb aan voor een hulpmiddel, woningaanpassing of een financiële tegemoetkoming voor een sportvoorziening of verhuizing? Vul dan de gegevens in van uw bankrekening.
Bankrekeningnummer (IBAN): _______________________________________________________
Op naam van: ____________________________________________________________________
Ondertekening
Staat u onder curatele? ☐ ja ☐ nee
Staat u onder bewind? ☐ ja ☐ nee
Heeft u een mentor? ☐ ja ☐ nee
Ondertekening door uzelf (cliënt)
| Ondertekening cliënt | |
|---|---|
| Datum | Handtekening [naam cliënt] |
Ondertekening door iemand anders
Als u de aanvraag door iemand anders laat ondertekenen, stuur dan een machtiging mee. Dit is een brief waaruit blijkt dat die persoon de aanvraag voor u mag doen. Vul ook de gegevens van die persoon in. Bewindvoerders, curatoren en ouders van kinderen onder de 18 jaar hoeven geen machtiging mee te sturen.
| Ondertekening door iemand anders (als dat in uw situatie geldt) | |
|---|---|
| Achternaam, voorletters | |
| Adres | |
| Postcode, woonplaats | |
| Relatie tot aanvrager | *ouder / bewindvoerder / curator / anders, nl: |
| Datum | Handtekening gemachtigde |
*omcirkel wat in uw situatie geldt.
Privacyverklaring
De gemeente Veenendaal gaat veilig om met uw persoonlijke gegevens. Wij delen uw gegevens alleen met:
het Centraal Administratiekantoor (CAK);
de Sociale Verzekeringsbank (SVB);
de aanbieder van een maatwerkvoorziening.
Wij doen dit alleen als dat nodig is voor het leveren van de Wmo-voorziening.
Aanvraagformulier opsturen
Stuur dit ondertekende formulier:
Via de post naar:
Gemeente Veenendaal
Wmo-loket
Antwoordnummer 2
3900 VB Veenendaal;
of in een e-mail naar: wmo-loket@veenendaal.nl;
of breng dit formulier langs in het gemeentehuis.